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ヘルスチェックシート
2回目以降参加の方のチェックシートです。
受講日前日までにご返信ください。
ご入力いただいた個人情報は、
このスタジオの運営のみに利用し、それ以外の目的には使用しません。
また、健康状態によっては受講をお断りさせていただくことがございます。
お名前
電話番号・メールアドレスに変更にある方
参加の動機・困りごとはありますか?
ヨーガをしてどうなりたいですか?
気になる症状ありますか?(複数回答可)
運動不足
腰痛
肩こり
首が回らない
膝・足の痛み
股関節の痛み
尿もれ
腕・手の痛み
冷え
食欲不振
疲れが取れない
イライラする
眠れない・眠りが浅い
落ち込みがち
めまい
高血圧
低血圧
便秘
過緊張
不安・心配
更年期障害
生理痛
うつ傾向
自律神経系の乱れ
その他
特にない
症状がある方は、医師にヨーガ教室参加してもよいか相談してからご参加ください。
ヨーガ療法士の指導のもと、安全に注意を払い自己責任のもと、自己の身体限界を超えない範囲でクラスに参加します
自宅で練習できる個人プログラム作成しますか?10〜20分の内容です。(追加料金1000円)
はい
いいえ
送信ありがとうございました
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